Духовные аспекты взаимодействия с тяжелобольными людьми

«Те, кто подлинно предан философии, заняты на самом деле только одним — умиранием и смертию»
Сократ

Церковь всегда сопровождала безнадежных, «бесперспективных» больных до самого окончания жизни. Еще недавно забота об умирающих больных  сводилась к обеспечению их обезболивающими средствами и направлением на руки родственникам. Духовная и даже просто душевная забота об этих людях в обязанностях медиков не вменялась, поэтому в самый сложный период жизни паллиативные пациенты в большинстве случаев не видели с их стороны человеческого участия, поддержки. Предпочиталось не травмировать больного информацией о неизлечимости его болезни, тяжести его состояния. Тем не менее, тяжелобольной человек имеет право посмотреть смерти в глаза, собраться с мужеством перед встречей с ней, не быть ею внезапно похищенным.

Любая конфессия  традиционно придает огромное значение последним дням жизни человека. Здесь дело даже не в загробной жизни. Последние дни, иногда даже часы в жизни человека в наибольшей степени определяют его вечную судьбу, дальнейшее воплощение. Характер кончины позволяет делать основательные заключения о посмертной участи умирающего. Смерть –это черта, подводящая итог жизни человека. Она  может как перечеркнуть все прежде содеянные грехи, так и обесценить множество благочестивых поступков в жизни праведника.

Смерть человека — великое таинство. Оно требует основательной подготовки. К сожалению, подготовка к смерти начинается у большинства наших современников только в преклонные годы или в момент тяжелой смертельной болезни. Перед кончиной человек испытывает не только доходящие до критического значения психофизические нагрузки, — осознанное приближение к последнему пределу жизни вызывает в нем величайшее напряжение и всех его духовных сил. Правильное отношение окружающих к уходящему из жизни собрату облегчает кончину, помогает ему достойно пройти последнее испытание. Значение последних приготовлений к встрече смерти при ее приближении невозможно переоценить

         В настоящее время в медицине начинает развиваться как отдельное направление паллиативная помощь безнадежным больным. Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, «паллиативная помощь… повышает качество жизни пациентов и их семей, столкнувшихся с угрожающим жизни заболеванием, занимаясь профилактикой и устранением страданий путем раннего выявления, точнейшей оценки и лечения боли и прочих проблем – физических, психических, социальных и духовных…». Духовный опыт служения страждущим от неизлечимых болезней оказался востребованным, медицинские учреждения приглашают к участию в оказании паллиативной помощи священников различных конфессий и мирян.

В период приближения смерти человек начинает все более жить сердцем, все постороннее его перестает интересовать, все непосредственно касающееся переживается глубже. Поэтому духовная мысль приходит нему не через ум, все более теряющий свои властные полномочия, а через сердце.

Беседы о духовности наиболее приемлемы при служении больным в паллиативном отделении. Делать это стоит с «открытым сердцем», потому, что пациенты переходя к сердечному восприятию ближних, становятся необыкновенно прозорливыми, способными непосредственно чувствовать тончайшие сердечные движения человека, когда он открывается им. Страдание обостряет эту способность.

Уклоняться в философские дебри в беседах с пациентом не стоит. Теоретические размышления здесь не уместны, а сердечная чуткость и соболезнующее внимание больше находят отклик в душе больного. Человек, которому осталось всего несколько месяцев, оценивает прожитое, ищет осмысления своей судьбы, стремится проникнуть в сокровенный смысл происшедших с ним событий. Разговаривая об этом человек выказывает огромное доверие. У каждого человека свой собственный смысл жизни, который он не выдумывает, но с большей или меньшей степенью осознанности декларирует. Только он сам может его действительно понять. Другие могут быть его помощниками в этом поиске, не более. Хорошо когда помощники задумываются о смысле собственного бытия.

Все жизненные трудности, смысл которых для человека непонятен, могут быть тяжелы для него, тогда как осознанность, объяснимость страданий может дать человеку терпение и мужество перед лицом смерти. Различные конфессии дают исчерпывающий ответ о значении и смысле страданий, вот только принять этот ответ не легко.

Человек, оказавшийся в трудной жизненной ситуации, в тяжелой болезни не сразу принимает эту информацию. Для того, чтобы понять, как та или иная информация может быть услышана человеком можно привести следующий пример (https://social-orthodox.info/5_7.htm)

История описана в сборнике Евгения Поселянина «Райские цветы с русской земли», повествует о подвижнице благочестия XIX века.

Евгений Поселянин

Благочестивая женщина, согласно евангельской заповеди, посещала заключенных в тюрьме. Вела с ними душеспасительные беседы, читала и раздавала книги, помогала вещами, исполняла некоторые их поручения на воле. Среди заключенных находился один посаженный за убийство арестант, никогда не принимавший участия в общении: при появлении посетительницы он отворачивался к стене на своей постели и так лежал до ее ухода. Он был прикован кандалами к стене для ограничения свободы передвижения даже по камере. После вынесения смертного приговора, до его исполнения он был переведен в одиночную камеру. Через некоторое время по его просьбе к нему пригласили эту женщину. Он признался ей, что только делал вид, будто не слушал ее, на самом деле был очень внимателен к беседам. Проникся к ней глубоким доверием. Теперь просил объяснить ему сон, который произвел на него глубокое впечатление. Снилось следующее: арестант видел себя на лесном болоте в ужасном виде, в лохмотьях, он был весь черный, кроме ног: только ноги ниже лодыжек были чистыми и белыми. Заключенный полагал, что сон был ниспослан свыше и в нем дано для смертника указание, смысла которого он не понимает, только верит, что женщина сможет сон истолковать. Понимая ответственность, праведница ответила то, что пришло ей на сердце. За грехи своей жизни убийца по правде Божией подлежал вечному отлучению и муке, от которой освобождались только белые части его ног, потому что закованные в кандалы, они уже перенесли большее страдание, чем прочие части тела заключенного. Немного подумав, смертник ответил, что ему предлагают писать прошение о помиловании, и есть большие надежды на изменение приговора, но он писать не будет, пусть весь он через добровольное принятие казни получит свободу от вечной муки. Женщина не стала его отговаривать, хотя в сердце желала сохранения его жизни.

         Вторая — из книги Виктора Франкла «Психолог в концентрационном лагере». Франкл провел в нацистских лагерях несколько лет. В книге он в частности упоминает о своем товарище, «который в самом начале лагерной жизни заключил «договор» с небесами: пусть любые его страдания и его смерть станут той ценой, которую он платит за то, чтобы смерть любимого человека стала легкой. И для него страдания и смерть перестали быть бессмысленными, они наполнились высоким смыслом. Да, он не хотел мучиться и умирать просто так».

Последняя — из книги Александра Солженицына «Архипелаг Гулаг»:

«Однажды Осоргин назначен к расстрелу. И в этот самый день сошла на соловецкую пристань его молодая (он и сам моложе сорока) жена! И Осоргин просит тюремщиков: не омрачать жене свидания. Он обещает, что не даст ей задержаться долее трёх дней, и как только она уедет — пусть его расстреляют. И вот что значит это самообладание, которое за анафемой аристократии забыли мы, скулящие от каждой мелкой беды и каждой мелкой боли: три дня непрерывно с женой — и не дать ей догадаться! Ни в одной фразе не намекнуть! не дать тону упасть! не дать омрачиться глазам! Лишь один раз (жена жива и вспоминает теперь), когда гуляли вдоль Святого озера, она обернулась и увидела, как муж взялся за голову с мукой. — «Что с тобой?» — «Ничего», — прояснился он тут же. Она могла еще остаться — он упросил её уехать. Когда пароход отходил от пристани — он уже раздевался к расстрелу».

Чего в разговоре с безнадежно больным на духовные темы следует избегать? Не стоит намекать ему на возможность чудесного исцеления в случае появления у него веры в Бога, после исполнения над ним некоторых обрядов. Это серьезная «приманка» для больного, но с миссионерской точки зрения — очень грубый ход. Цепляющемуся за жизнь человеку, не имеющему религиозных убеждений, все равно, кого к нему пригласят, священника или шамана, был бы шанс выжить. Он формально выполнит все, о чем его попросят, выглядеть будет все достаточно благопристойно. Но желание жить дольше — не то же самое, что желание жить вечно. И жажда чуда — не жажда Бога (особенно, чуда собственного выздоровления). Чуда не произойдет, проповеднику и «обращенному» им пациенту будет немножко неловко и стыдно друг пред другом, одному — за свой соблазнительный намек (не обещание!), другому — за проявленное малодушие (если стыдно не будет, это еще хуже). Такая «вера» испарится гораздо раньше, чем скончается больной. Серьезные свидетели будут разочарованы, более всего в православных. Если они и пожелают в будущем мириться с Богом, то, весьма вероятно, без их посредства, вне церкви.

Как же относиться к тому, что, несмотря на всю заботу, больной остался «закрытым», не предоставил возможности для доверительного разговора о Боге, ушел без покаяния? Что же, это его выбор, его свободное самоопределение. Даже Бог отступает перед свободой человека.

Будем надеяться, что доверительные отношения все же выстроятся. Надо ли в этом случае что-то важное подсказать больному? Что он обязательно должен сделать. Думается, да. Он должен правильно попрощаться с остающимися жить. Как именно? Ответ можно найти у Федора Михайловича Достоевского в романе «Идиот». Ипполит, умный молодой человек лет семнадцати, болен чахоткой (дни его уже сочтены), озлоблен на весь мир и не может смириться со своей участью. Последний разговор наедине с князем Мышкиным. У князя в это время идет дело к браку с Аглаей Епанчиной, девушкой, которую без взаимности, издалека любил Ипполит. В конце разговора Ипполит с некоторым вызовом и раздражением спрашивает князя: ««Ну, хорошо, ну, скажите мне сами, ну, как по-вашему: как мне всего лучше умереть? Чтобы вышло как можно… добродетельнее, то-есть? Ну, говорите!» — «Пройдите мимо нас и простите нам наше счастье! — проговорил князь тихим голосом»». Ипполит засмеялся. Хотя ответ князя глубокий и точный. Ответ Достоевского.

Когда неизлечимо больной человек, медленно угасая, приближается к кончине, кем бы он ни был, ближние уже смирились с неизбежностью его ухода. Почти всегда. В случае умирания неисправимого грешника, уже простив ему все прежние пакости, спутники его жизни желают, обычно не проговаривая вслух, скорейшей развязки. Вздыхают, если смерть медлит (Ипполит это правильно чувствовал, но не верно реагировал — злился). Уходя, надо постараться уйти спокойно, понимая, что источник жизни пересох в нас, в мире жизнь «бьет ключом», люди желают жить и быть счастливыми. Без нас. Нас в их планах на будущее уже нет. Надо не только простить им их счастье, но и благословить их быть счастливыми (желать всем сердцем). Пусть это произойдет не вопреки воле уходящего в иной мир, потому что все равно произойдет. Когда умирающий боится, что «они не перенесут моей смерти», почему его не пытаются разубедить? Ведь это несложно сделать. Потому что он не желает с иным смириться. Посетители предчувствуют, что чем более убедительно будут доказывать обратное, тем меньше его утешат. Тягостно навещать больного, до последних минут пребывающего в плену эгоизма.

Необходимо найти возможность подсказать, помочь безнадежно больному благословить жизнь, благословить счастье оставляемых им. Для больше важно для него, нежели для  остающихся. Они как-нибудь устроят свою жизнь и без его благословения, а вот каково ему будет там, если он замкнется в себе? В «Братьях Карамазовых» Достоевский описывает благословенную кончину молодого человека. Старец Зосима в последний день жизни рассказывает ученикам о смерти своего старшего родного брата Маркела. У Маркела та же самая болезнь, что и у Ипполита — чахотка, и тот же самый возраст — семнадцать лет. После разговоров со ссыльным вольнодумцем Маркел потерял веру. В безверии, в озлоблении проходит первый период скоротечной болезни. Впоследствии вера возвращается, к тому времени больной уже не встает с постели. «Так и запомню его: сидит тихий, кроткий, улыбается, сам больной, а лик веселый, радостный. Изменился он весь душевно — такая дивная началась в нем вдруг перемена!» Далее старец вспоминает слова Маркела матери: ««Мама, не плачь, жизнь есть рай, и все мы в раю, да не хотим знать того, а если бы захотели узнать, завтра же и стал бы на всем свете рай». И дивились все словам его, так он это странно и так решительно говорил; умилялись и плакали. «Матушка, кровинушка ты моя, говорит, моя милая, радостная, знай, что воистину всякий пред всеми за всех и за всё виноват. Не знаю я, как истолковать тебе это, но чувствую, что это так до мучения». Так он вставал со сна, каждый день всё больше и больше умиляясь и радуясь, и весь трепеща любовью». Вспоминает Зосима и данное ему старшим братом благословение: «Час был вечерний, ясный, солнце закатывалось и всю комнату осветило косым лучом. Поманил он меня, увидав, подошел я к нему, взял он меня обеими руками за плечи, глядит мне в лицо умиленно, любовно; ничего не сказал, только поглядел так с минуту: «Ну, говорит, ступай теперь, играй, живи за меня!» Вышел я тогда и пошел играть. А в жизни потом много раз припоминал уже со слезами, как он велел мне жить за себя. Скончался же на третьей недели после Пасхи, в памяти, и хотя и говорить уже перестал, но не изменился до самого последнего своего часа: смотрит радостно, в очах веселье, взглядами нас ищет, улыбается нам, нас зовет. Даже в городе много говорили о его кончине».

***

Основные проблемы тяжелобольных людей и их семей

Р.И. Ерусланова предлагает делить основные проблемы тяжелых больных на 3 группы – социальные, медицинские и психологические (https://social-orthodox.info/materials/5_7_palliativnaya_pomosh.pdf).

Сложное материальное положение: все средства идут на покупку лекарств, наем сиделок, приобретение средств ухода. В перечень социальных проблем также входят: социально-бытовые, социально-психологические, проблемы, связанные с отсутствием доступной информации для больных и их семей по различным аспектам медицинской, социальной, юридической и другим видам помощи.

Одной из главных проблем для тяжелобольного человека является боль, имеющая два аспекта — физический и психологический. Меры по облегчению физической боли требуют выяснения ее источника, подбора и применения эффективных обезболивающих медикаментозных средств. При достаточно высоком уровне медицины все это более или менее успешно можно разрешить. Психологическая же боль включает в себя целый комплекс проблем. Это и боль от потери своего статуса, нарушения привычного режима жизни, боль от утраты веры в справедливость мира, перспектив на свое счастье, во многих случаях — чувство страха перед приближающейся смертью, поиск точки опоры в условиях осознания неизбежности конца.

Необходимо обращать внимание на специфику внутреннего эмоционального состояния каждого отдельного клиента. У всех, без исключения, тяжелобольных пациентов, нуждающихся в социальной помощи, резко выражены психологические проблемы –  чувство страха, обреченности. Стресс и депрессия тяжелобольного, к примеру, могут привести его к мысли о суициде (Павленок П.Д., Руднева М.Я. Технологии социальной работы с различными группами населения: Учебное пособие / Под ред. проф. П.Д. Павленка. – М.: ИНФРА-М, 2010. — С. 252).

Тяжелобольного следует рассматривать как человека, находящегося в стрессовой ситуации. Длительное тяжелое заболевание, отрыв от привычного окружения, потеря социального статуса, оперативное вмешательство, ведущее к инвалидности, угроза смерти и другие факторы разрушают привычные стереотипы поведения, изменяют систему ценностей, перестраивают личность больного и ставят его перед проблемой адаптации к новым условиям жизни (Технологии социальной работы в различных сферах жизнедеятельности: Учеб. пособие/ Под ред. Проф. П.Д. Павленка. – М.: ИНФРА-М, 2011. – С.94).

Часть пациентов имеет правовые проблемы.

Важнейшую роль также играет оказание помощи семьям, в которых живут больные. В таких семьях возникает множество сложных проблем, в том числе медицинских, экономических, проблем ухода, психологических проблем, связанных с тяжелым заболеванием; актуальными считаются проблемы приобретения специального оборудования, социальные проблемы, связанные с формированием специального уклада жизни семьи (Хисматуллина З.Н. Паллиативная помощь инкурабельным больным в рамках социально-медицинской работы в онкологии // Современные проблемы науки и образования. – 2007. – № 4 – С. 42).

Важнейшее место в социальной работе с тяжелобольными  людьми занимает взаимодействие с членами семьи пациента и его ближайшим окружением. Первоочередными мерами в этой группе можно назвать решение психологических проблем.

         Специфическими являются вопросы этики, связанные с отношением родственников и специалистов к умирающим больным. Часто возникает вопрос об эвтаназии – удовлетворении просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами. Следует отметить, что этот вопрос нашел свое решение в российском законодательстве – в соответствии со ст.45 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», эвтаназия запрещена (Технологии социальной работы в различных сферах жизнедеятельности: Учеб. пособие/ Под ред. Проф. П.Д. Павленка. – М.: ИНФРА-М, 2011. – С. 96.).

***

Работа с членами семьи и ближайшим окружением пациента предусматривает организацию встреч их с врачами, медицинским персоналом, священнослужителем, с волонтёрами, социально-психологическое и правовое консультирование, содействие в социальном обеспечении, информирование о методах ухода за больным, организацию групп психологической поддержки и самопомощи для родственников, переживающих утрату.

В программы работы с онкологическими больными в хосписах входит обучение их аутотренингу, социально-психологическое сопровождение, содействие созданию групп взаимопомощи в больницах и на территории проживания, контроль за соблюдением прав, обучение и координация работы волонтёров. Паллиативный уход оказывается, в том числе, в стационарах системы социального обслуживания населения.

***

При приёме в стационар очень важно проведение профилактической беседы. Профилактическая беседа, как правило, должна включать в себя 4 этапа (https://social-orthodox.info/5_7.htm).

1. Начальный этап – установление эмоционального контакта с собеседником, взаимоотношений «сопереживающего партнерства». На этом этапе важно терпеливо выслушать человека, без критики, даже если вы с чем-то и не согласны (т.е. необходимо дать человеку возможность выговориться).

2. Второй этап ставит своей целью:

а) установить последовательность событий, которые привели к кризису;

б) снять ощущение безысходности ситуации. Для достижения этой цели логично применение следующих приемов: «преодоление исключительности ситуации», «поддержка успехами», дань уважения выдержке, самообладанию клиента и т.д.

3. Третий этап – совместное планирование деятельности по преодолению кризисной ситуации. Здесь желательно использовать такие приемы, как «планирование», т.е. побуждение к словесному оформлению планов предстоящей деятельности; «удержание паузы» — целенаправленное молчание, чтобы дать ему возможность проявить инициативу в планировании своей деятельности, найти дополнительные доводы в защиту своей позиции.

4. Завершающий этап. Его главная задача: окончательное формулирование плана деятельности, активная психологическая поддержка. В этих условиях целесообразно использовать такие психологические приемы, как «логическая аргументация», «рациональное внушение уверенности».

***

Состояние некоторых пожилых людей характеризуется типичными для позднего возраста нервно-психическими заболеваниями. В случаях глубоких дегенеративных изменений личности, сопровождающихся снижением интеллекта и ослаблением психических процессов, упорядочить поведение клиентов и адаптировать их к условиям ближайшего социального окружения помогает духовно ориентированная терапия. Для социально-психологической реабилитации применяют также методику лечения обстановкой. Этот методологический подход позволяет осуществлять социальную терапию людей с различной выраженностью депрессии, испытавших тяжёлые жизненные утраты, стариков, поведение которых нарушено вследствие долгого одиночества. Преимущества этого подхода состоят в том, что никто не требует от клиентов обязательного соблюдения режима дня и посещения занятий. Изменение их поведения совершается исподволь и добровольно с возникновением интереса к новым знакомствам, времяпровождению и занятиям. Широко используются досуговые занятия, расширяющие культурный и образовательный кругозор, что в комплексе способствует успешной социальной адаптации пациента.

Заболевание почти всегда опосредовано личностью больного, что, в частности, выражается реакцией на болезнь, перемену обстановки, ожиданиями, связанными с лечением и перспективами. Большое значение, по сравнению с собственными проблемами, обусловленными болезнью, для тяжелобольных людей, находящихся в стационаре, приобретают вопросы непосредственного окружения в палате, взаимоотношений с медицинским персоналом, выбор лечащего врача, возможность принятия самостоятельных решений относительно ношения больничной одежды, участия в различных мероприятиях (групповых, развлекательных и пр.).

         Психосоциальная работа при паллиативном уходе должна включать  общетерапевтические подходы. К ним относятся, например, создание терапевтической среды, атмосферы доверия, сотрудничества с обслуживающим персоналом, выработка положительной установки пациентов к методам лечения и непосредственному окружению в палате, повышение психической и социальной адаптации, стимуляция положительного настроя человека. Вся обстановка, организационная структура, процессы взаимоотношений в стационаре должны быть направлены на обучение утраченным в течение болезни будничным функциям и навыкам, на восстановление способности к самостоятельному поведению пожилого человека в рамках его возможностей. К организации среды относят также меры, возвращающие или стимулирующие чувствительность: визуальные (цветовое оформление помещений, частая смена настенных украшений), акустические (музыкальные программы), меры, направленные на оживление обоняния и вкуса. Смена пространственной среды может способствовать возрастающей стимуляции в психофизической и социальной сферах.

***

Для изменения отношения тяжелобольного к специалисту в части принятия его как «своего» необходимо соблюдать определённые правила поведения:

Язык общения должен быть наиболее простым и понятным в пределах стандартов общения человека. Следует избегать оценочных выражений, как положительных, так и отрицательных.

В поведении должно быть как можно меньше эмоциональных проявлений, поскольку эмоциональные люди не вызывают доверия и производят впечатление ненадёжных партнёров. С другой стороны эмоциональные проявления быстро истощают нервную систему, что и приводит к профессиональному выгоранию.

Поведенческие установки (этические принципы):

• «Не навреди»:
• «Не говори, если не уверен в том, как подействуют твои слова» — следует избегать словесных оценок, не давать советов и предписаний, говорить только о мнениях и установках других людей, с их позиций.
• «Не обещай, если не уверен, что выполнишь обещание».
• «Сохраняй профессиональную тайну». Сведения личного характера, доверенные пациентом, являются профессиональной тайной.
• «Терпение и терпимость». Проблемы другого человека, его поведение должны приниматься терпимо и благожелательно. Не следует ни критиковать, ни давать им эмоциональную оценку.
• «Не панибратствуй»: «Не веди себя как друг и член семьи». Такое поведение может вызвать требования, несовместимые с профессиональной деятельностью, и привести к конфликту, если сестра не удовлетворит эти требования. Необходимо профессионально ровное, доброжелательное поведение.

Нервная система общающегося с большим количеством тяжелобольных людей травмируется большим количеством непривычных невербальных взаимодействий и отрицательных эмоций пациентов. Поэтому необходимо научиться:

1. Отодвигать свою эмоциональную реакцию. Этого можно достичь, выработав двойной поток сознания. В сознании присутствуют два плана или два уровня: на первом плане происходят обычные взаимодействия, на втором плане сохраняется мысленное повторение молитв (например, Иисусовой молитвы). Внутренняя речь может быть либо постоянной, либо включаться по определённому сигналу. При необходимости кратковременного двойного потока сознания на втором плане может быть анализ поведения пациента, чему способствует одновременное ведение записей по шаблону, но этот способ значительно менее эффективен.
2. Предотвращать психологическое перенапряжение. Достигается ежевечерним молитвенным правилом, которое могут предварять прослушивание классической музыки, просмотр живописи, уход за комнатными растениями и т.п. Внутренняя избранная молитва, которая произносится перед взаимодействием с пациентом, также служит предотвращению резонанса нервной системы на травмирующие факторы.